| 第１条 |
当院における安全管理のための基本的な基準について定める。 |
| 第２条 |
医療安全管理に関する基本的な考え方
| １） |
医療事故とは医療に関わる場所で発生する全ての人身事故を指し、医療従事者の過誤・過失の有無を問わない。なお医療事故には、医療行為に起因して発生した事故であり、[1]患者の死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害の発生。[2]患者についてだけでなく注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合も含む。 |
| ２） |
医療・介護の安全性についての基本的立場
「人間はあやまちを犯すもの」「事故は不可抗力を含めても起こりうるもの」という立場で、医療・介護事故を起こした個々人の責任を追及するのではなく、医療・介護事故の要因となったシステムの不備や問題点に着目し、その根本原因を究明し、全体の教訓として改善を図ることにより、再発を防止（是正処置・予防処置手順書 管理-025）していくことを主眼とする。 |
| ３） |
医療・介護管理、その中でも安全性の管理は各事業所管理の土台をなすべきものである。医療・介護の質の向上に常に努力し、的確で安全な医療・介護を提供することにより、組合員・患者・住民の期待に応え、信頼を得ていくことが大切である。（不適合品管理手順 管理-032参照）安全性の確保は患者・利用者の人権を守ることに他ならない。 |
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| 第３条 |
医療安全委員会の設置
| １） |
目的および活動内容は、下記の「医療安全委員会要綱」に示す。 |
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| 第４条 |
医療事故に対する対応
| １） |
医療事故が発生した場合の対応
- 医師・看護師等の連携の下に救急処置を行う。当事者は判断に窮する事が多いので、必要に応じて多の医師・看護師の応援を求める。
- 万が一患者が死亡した場合には管理医師、科長、病棟医長、医局長（以下上席医という）と相談し、病理解剖あるいは司法解剖の必要性を検討する。
- 医療事故に対しては、病院として対応するので、管理部への報告が必要である。事故発生を受けた管理者は管理会議を招集し、患者への説明者を決定する。
- 患者及び家族に対する事故の説明者は、説明は一人では行わないことを確認し、状況に応じ事故を起こした担当医（者）または上席医・看護師などが同席する。
- 説明者が決定したら、事故関与者や、現場にいた職員に対応を知らせる。（これは患者側への窓口を一本に絞る意味でも重要である）
- 説明は事実経過に基づき、誠意を持って伝える。事故原因の判断や見解は、後に事故の実態を究明してから、病院の見解として述べる。電子カルテ内の診療注意事項に概略を記録する。議事録として、説明者の氏名、説明時間、説明内容、説明を受けた方の氏名、患者との続柄、患者側の質問等を記録する。
- 管理部は、時を置かずに事故の関係者を招集し、事実を詳細に調査する。事故の原因、事故発生後の処置内容を検討し、剖検所見などを踏まえて、病院としての見解をまとめる。
- 説明にあたっては、病院管理者同席の下、複数名で対応する。
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| ２） |
医療・介護に関するインシデント（ひやりはっと）・アクシデント(事故)の報告
- 医療・介護事故が発生、もしくは発見した場合、事故は起こらなかったが未然に防止できた場合､ 各職員は「医療・介護事故報告制度」に基づき報告をする。
- 報告書は院内ＰＣ入力とする。
入力場所は ＨＰ001→アクシデント→「ひやり・事故報告書の入力・承認はこちらから」の入力画面から入力する。
但し、緊急を要する場合は、直ちに口答で報告し、事後速やかに報告書を作成する。
- ひやり・事故報告書については、同報告書の記載年度から２０年間保管する。事故レベル４，５は永久保管とする。
- 部門責任者は、内容を判断し､予防処置・是正処置が必要な場合は､処置書に入力し、担当管理に報告する
- 担当管理は原因及び予防の有効性を判断し、期限ならびに予防処置実施の指示をする
- 医療安全委員会は、実施結果の報告を受け、効果の確認をする
- 月ごとに報告内容を各医院に配付し、部門の予防策・病院としての課題などを検討し、ひやりはっとニュースや院内巡視などで周知徹底をする
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| ３） |
事実経過の記録（診療情報および診療記録管理手順 管理-037）
- 医師・看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明等を電子カルテ内の「医師記録」「医師指示書」「病状説明」「看護記録（フローシート）」に詳細に記録する。
- 記録に当たっては、以下の事項に留意する。
・初期対応が終了次第、速やかに記載する。
・事故の種類、患者の状況に応じ、出来るだけ計時的に記載を行う。
・想像や憶測に基づく記載は行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
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| ４） |
医療事故の報告
- 管理部は、患者の生死にかかわる重大な事故に限らず、比較的軽微な場合を除き、明白な過誤による事故（レベル４以上）については、法人理事会に報告する
- 過誤が必ずしも明白でない場合は、後で過誤であることが判明した時点で、比較的軽微な場合を除き原則として報告する。
- 報告においては、患者・家族を含む当事者のプライバシーに配慮する。
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| ５） |
警察署・保健所への届け出
- 異常死体（死胎）は、２４時間以内に警察署に届け出る。（内科学会の考え方に遵ずる）
- 病院で所有している物品ならびに金品の盗難は、被害者または発見者が報告し、管理部の判断のもと、警察署に届け出る。
- 院内で発生した傷害事件は、被害者または発見者が直ちに管理部に報告し、管理部の判断のもと、警察署に届け出る。
- 患者が所有している物品ならびに金品の盗難は、被害者または発見者の報告を受けた職員は、管理部に報告し、被害者の判断のもと、警察に届け出る。
- 法令で定めた感染症に該当する疾患を診断した場合、担当医は所定の用紙に記載し、期限内に事務は所轄の保健所に届け出る。
- 院内感染が強く疑われる事態が発生した場合、ＩＣＴ及び感染対策委員会を通じて、直ちに管理部に報告し、院内感染が明らかになった時点で保健所に届け出る。
- 明白な過誤による患者の死亡など、重大な医療事故（レベル４〜５）が発生した場合、管理部が警察署及び保健所に届け出る。
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| ６） |
報道機関への対応
- 明白な過誤による重大事故が発生した場合、管理部は医療生協さいたまの規程に基づく対応をする。
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| ７） |
医療事故再発防止のための取り組み
- 医療安全委員会は、「医療安全委員会要綱」に基づき次の検討を行う。
・報告等に基づく事故の原因分析
・事故再発防止（是正処置・予防処置手順書 管理-025）のための対策
- 医療安全委員会は、事故再発のための対策について早急に職員に徹底を図る。
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| 第５条 |
医療事故防止のための必須事項
| １） |
医薬品の品質管理
- 医薬品管理責任者を院内に配置する
- 医薬品の管理に関する事項は､「医薬品安全管理手順書」に準じて管理する
- 医薬品に関する不具合は､「医薬品安全性情報報告書」に記入し､厚労省に報告する
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| ２） |
医療材料の適正使用
- 医療機器安全管理責任者を院内に配置する
- 医療機器の管理に関する事項は、「医療機器安全管理手順書」に準じて管理する
- 医療機器に関する不具合は、「医療機器安全性情報報告書」に記入し、厚労省に報告する
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| ３） |
診療情報の明確な記載
- 医師法第２４条「医師は診療したときは、速やかに診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」に基づき、患者への診療内容を電子カルテに的確に記載する
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| ４） |
医師の指示
- 口頭指示は極力避ける
- 読みやすい字で書く
- 名前の似た薬の指示に注意する
- 薬の単位・濃度についての指示に注意する
- 用法・用量・投与経路の指示に注意する
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| ５） |
各部門
- 定められた手順を遵守する
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| ６） |
作業環境・設備
- 作業環境管理手順書（管理-017）に基づき各部門は保守点検を行う
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| ７） |
電話相談
- 病状に関する問い合わせは医師の診断を受けるよう指示する
- 電話での対応は、「利用者に関する問い合わせに関する手順書（管理055）」に基づき行う
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| ８） |
患者からの贈り物
- 患者からの金品の贈与は受けない
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| ９） |
患者や患者家族からの投書および医療安全情報
- 病院利用委員会は、利用者の満足の監視測定手順書（管理-012）に基づいて処理する
- 医療安全窓口からの医療安全情報など、必要に応じて管理会議にて内容や対応を検討し、対処する
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| 10） |
宗教上等の理由の輸血拒否
- 輸血拒否者であるか確認する
- 倫理委員会「２００１年度のまとめ」治療拒否事例、輸血拒否事例の対応に基づき対応する
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| 11） |
来院しなくなった患者
- 中断管理業務手順に基づき電話、葉書だしを行う
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| 12） |
異常値がだされた患者への対応
- 医師に相談し対応する（放射線科・検査科・外来看護科の作業書）
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| 第６条 |
職員研修
| １） |
職員研修を年３回開催する
- ４月：新入職員を対象に基本研修を行う
- ６月：医療安全対策の基本的考え方（全職員対象）
- １２月：医療安全管理（医療安全委員会報告）（全職員対象）
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| ２） |
職員研修の企画は、次の内容を検討し、医療安全委員会で企画する
- 当院の「ひやりはっと・事故報告」の分析と対策
- 医療事故・ひやりはっとに関するマスコミ報道や文献
- 医療安全に関する講演
- 職員相互の効果確認（危険予知（ＫＹＴ）トレーニング・５Ｓ）
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| ３） |
リスクマネージャーの養成については以下の内容で研修を行う
- 医療安全管理体制に関する院内基準
- 医療事故の職種とその責任（民事・刑事・行政）
- 医療事故の起きるシステムとヒューマンエラー
- 医療安全風土、組織づくり
- 当該職種での起きやすい事故について
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| 第７条 |
医療安全管理体制に関する院内基準の周知徹底
「医療安全管理体制に関する院内基準」の徹底を図る
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| 第８条 |
患者・組合員とともにすすめる安全対策
安全対策の指針や各種手順書について、患者・家族に積極的に知らせ理解していただけるようにする。
協力しあって安全な医療・介護を実現していくことを重視する。
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